一场涉及3.5亿人、1.17万亿元的医保改革如何度过过渡期？
自2021年国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助机制的指导意见》（国办发[2021]14号）（以下简称《指导意见》）以来，业内讨论不断。
《指导意见》的总体要求是：改革职工个人医保账户，建立健全门诊互助保障机制，提高医保基金使用效率。 区域统筹实施有3年左右的过渡期。 武汉、广州、湖北等多个城市相继出台实施办法。
个人账户事关医改大局。 政策定位、所有制关系、财务绩效等方面的改革，如何在落地时更顺畅、更稳健？ 为此，第一财经专访了健康政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学健康政策与管理研究中心原主任余伟。
于伟，卫生政策专家，上海创奇健康发展研究院执行院长，原上海财经大学卫生政策与管理研究中心主任
第一财经：多地医保个人账户改革被业内认为是利益再分配； 这也意味着健康的人帮助病人，年轻人帮助老年人，收入相对高的人帮助相对低的人。 在您看来，改革应该如何更顺利地实施？
于伟：外界关注的是，对于在职员工，原来由单位支付的部分不再划入个人账户，而是纳入统筹基金。 对于个人来说，钱本来可以用来做决策，现在个人不能做决定。 不管这个人以后有没有利益，他已经对钱失去了控制权。 这可能是一个核心问题。
为使医保个人账户改革更加顺利，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对账户费用的决策权。 例如，除了允许员工的配偶、父母、子女的医疗费用在“家庭成员互助”的基础上支付外，实际上还可以规定员工可以购买一些补充医疗保险通过个人账户，如商业医疗保险、普惠医疗保险等健康保险等。
再比如，医保部门可以设计一些以前没有涵盖的项目。 目前，国家已发文鼓励零售药店纳入门诊统筹管理。 未来还可以覆盖医保目录外的药品。 目前医保个账改革进行时，仍按乙类比例报销的药品、医疗技术和服务，均为个人减免。 负担的方法。
另一方面，在筹资层面，各地可逐步转移调整个人医保账户。 比如，员工个人缴费比例能否逐步降低？ 这是因为，随着每年员工工资总额的增加，即使保持原来的支付比例，公司支付的金额仍然在增加，而不是减少； 那么，这部分个人缴纳的金额可以保持不变，比例逐渐下降。
一般来说，个人利益的选择可以放宽，可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等。30%的人会想“也许我以后可以用上”。
第一财经：2月15日晚，国家医保局发布《国家医保局办公厅关于进一步完善定点零售药店纳入门诊统筹管理工作的通知》。 让更多的药店享受和医院一样的报销政策。 您认为该政策还需要哪些配套措施？
于伟：这可以看成是医疗福利的增加。 医保局将定点药房纳入门诊统筹，放宽账户使用范围。 许多慢性病患者需要长期服药。 本环节不受个人账户纳入门诊变化影响。
第一财经：我国医保“个人账户”的起源和演变是怎样的？
于伟：我国医疗保险引入个人账户也参考了新加坡模式，政策文件可以追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立基本医疗保险制度的决定》城镇职工保险制度》（以下简称《决定》）。
《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。 在基本医疗保险费方面，用人单位缴费比例控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费比例一般为工资收入的2%。 随着经济的发展，雇主和雇员的缴费率可以相应调整。
在以前的计划经济时期，没有类似的职工医疗保险。 所以在当时的上述变化之下，本来就是包罗万象的医疗模式。 那时候，大家还是很难交出工资总额的2%。 但好在大家都认为在医保个人账户里，可以看到，可以用，心理层面上相对容易接受。
但是我觉得医保个人账户其实是一个垂直积累。 理论上可以算作一个工人一生的积累。 资金。”
最严重的个人账户造成的医保资金积压实施了一段时间，但现在已经开始体现出纵向保障能力。 个人账户建立至今已有20年，当时的很多年轻人也步入了中年。 现阶段，个人账户已经起到了医疗保障作用，没有必要注销。 更好的办法是扩大个人账户的使用范围。 例如，在一些地区，个人账户可以家庭共享，老人和孩子也可以使用个人账户。 从社会层面看，也提高了医疗保障功能，减轻了医保基金的压力。
第一财经：“个人账户”改革谁最受益？
于伟：从简单的角度来说，正在经历疾病的人可能受益最大，因为医保最初是覆盖大病和住院，后来逐渐发展到门诊慢病和专病，现在是门诊。
从更深层次上看，个人垂直保障的内涵已经消失，未来进入门诊就诊时，个人支付部分将由个人承担。 此外，个人和家庭可以享受的部分也消失了，这是门诊统筹安排中的一个根本问题。
事实上，门诊统筹是否从个人账户解决，各地也有不同的做法。 总体来说，医保基金是在增长的。 一方面，增量可以纳入统筹，另一方面，门诊可以通过个人账户支付。 总之，由于账号的使用权属于个人，如果改变使用内容，保留使用权，群众对利益分配是没有意见的。
第一财经：世界其他国家在门诊互助方面有哪些得失？
于伟：从医疗保险的建立历史来看，几乎所有的发达国家，最初的改革都是从蓝领工人开始的。 慢慢走向全民医保一般需要几十年的时间。 比如最早建立医疗保险的国家德国，用了近90年才实现全民覆盖，主要是为了解决公平合理筹资的问题。
再看美国，它的医疗保障机制是多元化的。 有按人头支付的 HMO 计划和按项目支付的宽松保险计划，但保费不同。 . 然而医保个账改革进行时，加强个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康时选择低保费计划，而在第二年病重时转为更宽松的计划。 美国的医疗费用已经达到GDP的18%左右。 影响因素之一是医疗保险的结构。 其他发达国家基本都有统一的医疗保险制度，包括门诊和住院，要么一步到位，要么已经过了扩大待遇阶段。 例如，美国的老年人医疗保险最初是不包括药物费用的，后来才设立了政府补贴的药物保险计划。
在我国，由于我国人口基数大、城乡差距大、医保基金统筹复杂，医疗保障体系建设尚需时日，逐步推进。 但是，在地方和省医保基金统筹之后，医保基金全国统筹肯定会到来，逐步纳入个人账户。
第一财经：未来10年、20年，我们要实现医保统筹的目标，路径应该是怎样的？
于伟：路径可以体现在两个地方。 首先是要考虑到地区之间的差异。 也就是说，在省级范围内，首先要协调职工户籍保险和城乡户籍保险两种类型的差异。 应该都是一样的。
二是合理缩小职工住房保险与城乡居民保险的差距。 但是，由于融资方式不同，两种保险的融资水平和收益可能不同。 职工医疗保险可视为工资福利的一部分，但城乡居民保险由政府补贴，财政收入与城乡居民纳税的关系不大，可视为再分配为全民提供资源。 因此，城乡居民保险的融资水平取决于经济水平。 但未来至少省级统筹是医疗保障发展的目标，省级财政支持是实现这一目标的关键因素。 值得注意的是，由于职工医疗保险和城乡居民保险的筹资方式不同，除非改变筹资方式，否则最终待遇水平不会完全一致，差距在10%和15%之间更合理。
具体来说，未来可以在国家层面逐步统一儿童和老人的医疗保险。 这样一来，很大一部分医保基金不平衡、不足的问题就可以得到解决。
例如，安徽省有相当一部分年轻人在外地打工，他们每年的保险费也是在工作地缴纳的。 这种困境可以通过国家统筹医保来解决。
