近期，多个省市开始实施职工基本医疗保险门诊互助保障改革。 不少参保员工发现医保个账改革进行时，自己去医院看门诊、买药可以报销，但与此同时，当期转入个人医保账户的资金却减少了。 对于这一新变化，部分参保职工心存疑虑。
数据显示，截至2021年底，参加医疗保险的职工人数为35431万人，其中在职职工26106万人，离退休职工9324万人。
为什么要开展职工门诊医疗保险互助保障改革？ 医保个人账户增量减少，参保人权益会不会缩水？ 为什么退休工人是这次改革的最大受益者？ 针对参保职工的担忧，记者采访了相关专家。
为什么调整个人账户计入方式？
我国职工医疗保险实行统筹账户组合。 医保基金由统筹基金和个人账户组成。 此前，集合基金管理住院服务医保个账改革进行时，个人账户管理门诊服务。
中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡解释说，职工门诊医疗保险互助保障改革，是要改变参保职工门诊费用由“保”到“保”的方式。个人账户以通过统筹资金互保方式进行报销。
具体来说，此次改革主要涉及三个方面：一是完善个人账户记账方式； 二是实施家庭互助。 三是建立普通门诊统筹制度，扩大门诊报销范围。 近期备受关注的“个人账户少钱”源于个人账户记账方式的变化。
记者梳理多地职工医保门诊互助改革方案发现，个人账户计费方式的改革方向大体一致：在职职工，由职工个人缴纳的基本医疗保险费。单位全部纳入统筹基金，不再按比例划入个人账户。 支付部分仍计入个人账户； 离退休职工个人账户纳入统筹改革当年与本人养老金水平挂钩转为与统筹区改革当年人均养老金水平挂钩，定额已经包括了。
那么，如果当期存入个人医保账户的金额减少，员工的医保待遇是否会受到损害？ 王宗凡表示，改革后，职工医保待遇不会缩水。 相反，通过缩小个人账户规模，让更多的资金流向整体基金的“大池子”，将提高基金的互助能力和使用效率，提供门诊保障。 水平带来增量。
王宗凡进一步解释说，个人医保账户在从公积金、劳保医疗向社会医保转变过程中发挥了重要作用，但随着社会的发展，弊端也逐渐显现。 现实中，参保员工“病够花，健康没用”的情况屡见不鲜，个人账户积累的资金80%以上“躺”在身体较好的年轻健康员工账户中，造成浪费。 “本次改革是通过医保基金内部结构调整进行‘股权置换’，利用大数定律化解群体性风险，体现社保‘人人为一，人人为人’的互助性质。 ’”
如何让退休人员受益
在这次医保改革中，退休职工其实是最大的受益者。 《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》明确，普通门诊保险水平从50%起步，并要求各地在此基础上对离退休老人优先缴费。
记者梳理发现，各地出台的改革方案都体现了这一政策导向。 以四川为例，在职职工最低缴费标准为200元，离退休人员最低缴费标准为150元； 二级及以下医疗机构在职职工报销比例为60%，三级医疗机构报销比例为50%，退休人员相应提高10%。 个百分点； 在职职工最高支付限额为2000元，离退休人员最高支付限额为2500元。
武汉市医保局在解读此次改革政策时，以武汉市退休参保职工周某为例。 周某一年的养老金收入为5万元，改革前每年有2400元转入个人账户。 周某患有脑梗塞，但由于当地没有门诊统筹政策，在门诊就诊无法享受报销。 改革后个人账户每年拨款996元，在三甲医院发生门诊费用7150元后，按新门诊统筹政策报销，不含500元起征点费用，按60三级医院%报销比例，可报销3990元。 可以看出，虽然改制后周某个人账户减少了1404元，但福利却增加了2586元。
2021年4月，国家医保局福利保障司负责人在介绍门诊互助保障改革时的新闻发布会上表示，“初步测算，该制度可减轻离退休人员门诊费用负担近1000亿元人民币。”
对于部分员工“个人账户钱少了就会吃亏”的观点，王宗凡表示，这是对医保个人账户性质的误解。 医保个人账户中积累的资金不是个人储蓄，而是医保基金的组成部分。 ，是专门用于个人医疗费用的“医疗钱”。
国家医保局数据显示，2022年职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期余额0.55万亿元。 总体来看，医保基金收支平衡，保障能力稳定、可持续。
完善配套措施，增强参保职工获得感
随着各地改革方案的落地，部分参保职工对就医取药的便捷性提出了质疑：以前药店买药就在家门口，现在却要到医院去登记报销。
对此，国家医保局明确回应，改革后，参保患者可使用个人账户在定点零售药店购药，也可凭外处方享受统筹基金报销。
为方便参保员工更好享受待遇，支付方面也将进行创新：一是支持患者凭外配处方到定点零售药店结算配药，享受与医保同等报销待遇。机构； 将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受便利性； 三是探索推广电子处方流通，更好满足药品采购结算需求。 此外，会同有关部门进一步完善家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构与定点药房配药联动等方面的支持措施。
在王宗凡看来，为了让政策更加有效，下一步要扩大社区医疗服务机构的服务供给，让老百姓就近看病； 买药的核心是让处方快速流转至药店，从而提高人们就医和用药的可及性。
一些地方开始优化配套措施，增强参保职工获得感。 例如，广东实行“长处方”医保报销政策，定点医疗机构可根据参保患者需要，适当延长门诊单次处方的天数，最高可达12周。
2月15日，国家医保局印发《关于进一步完善定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，进一步推进零售药店纳入门诊统筹的扶持政策。门诊从药品价格协调、处方流通管理、资金监管等方面入手。 清除。
