今年元旦，部分省份地级市职工基本医疗保险门诊互助保障机制落地实施。 当地职工医保参保人员发现，去医院门诊就医、买药都可以报销。 提高医疗保障待遇是大家期盼的好事。 但与此同时，他们个人医保账户中的资金却减少了，这也让一些人有些摸不着头脑。
职工门诊医疗保险互助保障机制改革意义何在，参保人权益是否受到影响？ 对此，记者采访了相关专家。
“门诊小病个人账户保险”局限性日益凸显，互助保障改革势在必行
“职工个人医保账户资金减少，是门诊互助保障改革实施后门诊保障机制发生变化，个人门诊费用纳入医保统筹保障范围基金，从而提高广大职工门诊保障的整体水平。” 浙江大学国家制度研究所副所长金伟刚告诉记者，我国现行的职工医疗保险制度已有20多年的历史。 统筹与个人账户相结合的制度模式。 其中，统筹基金由用人单位缴纳，主要提供住院、门诊大病和部分慢性病的医疗保险； 个人账户来源于部分个人缴费和单位缴费的转账，主要用于普通门诊医疗费用。 这种“会计合一”的制度模式是特定历史时期的产物，有其特殊的历史作用，但这种制度模式也存在不足之处。
金伟刚表示，由于职工医保个人账户缺乏社会互助性，个人账户在门诊保障中的作用存在局限性，出现了参保职工“花钱不够花”的情况。生病了，如果他们没有生病就不能使用它”。 一方面，医保基金累计余额中近40%为个人账户余额，其中80%以上个人账户累计余额主要集中在中青年个人账户。参保人员身体健康，部分参保人员收入较高。 另一方面，不少参保患者，尤其是退休人员，个人账户资金不足以支付门诊费用，个人门诊负担较重。 在这种情况下，迫切需要通过建立职工门诊互助保障机制，提高门诊医疗保障保障能力，减轻个人门诊医疗保障负担。
国家医保局公布的数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构发生的费用中，在职职工人均费用为2097元，离退休职工人均费用为8002元，是医保人员的3.82倍。前者。 在职职工住院率为9.90%，离退休职工住院率为39.50%，是前者的3.99倍。
“很明显，老年人得病多，花钱多。” 华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群表示，根据某市约500万参保职工的个人账户数据发现，60岁和70岁以上的人在80岁以上参保职工中，50%以上的参保人员个人账户余额分别低于730元、325元和162元。 也就是说，年纪越大，个人账户的余额就越少，看一两次病就用完了。 依靠个人账户完全无法满足老年人尤其是老年人的门诊就医和购药需求。
“建立健全职工门诊互助保障机制全国医保账本解读，是深化医保改革、提高参保职工门诊保障水平的客观需要。” 金伟刚表示，职工医保中的统筹基金是全体参保职工互助的基础，体现了医保作为社会保障制度的再分配功能。 从发展趋势看，医保统筹基金需要承担更多的医保责任。 通过实施职工医保门诊互助保障机制改革，加强职工医保统筹基金建设，将职工门诊医疗费用全面纳入职工医保统筹基金覆盖范围，有利于提升发挥职工医保门诊保障作用，完善医保筹资机制。 ，有利于提高医保基金使用效率，有利于职工医保更加公平、可持续发展。
改革是为了让最需要的人受益，是一笔大账、一笔长账
“有人认为个人账户里的钱是属于个人的，这是概念上的误解。” 王超群说，个人账户里的钱在法律上是医保基金，由政府管理。 只是医保基金根据每位参保职工的工资或养老金水平，为每位参保职工设定了可使用的基金数额。 这笔资金转入个人账户，成为个人账户中的钱。 由于属于医保基金，这些个人账户里的钱必须符合社会保险法的规定，只能用于支付医疗费用。
“我个人账户里的钱少了，我就惨了！” 真的是这样吗？
从全国来看，普通门诊统筹实施后，互助功能明显提升，门诊需求多、疾病多的参保职工明显受益。 将此前未报销的门诊常见病、多发病医疗费用纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊医疗费用负担。 尤其是对于患有多病、慢性病的参保员工，其收益远超个人账户的扣除额。 只能扣几百块钱，一千多块甚至几千块钱就可以报销了。 2022年全国职工医保普通门诊受益门诊人次11.8亿人次，参保人保单范围内报销比例50%左右。
当然，也有一些员工身体很好，很少去医院，个人账户资金减少，对他们来说确实是一种损失。 对此，金伟刚表示，改革本身就是一个利益调整的过程，基本原则是让最需要的人受益。 改革后，大部分参保人的个人账户在当期会减少，但改革后，门诊治疗会更好，真正生病的人和老人会受益更多。
有关专家对“优待遇”进行了详细解释：一是在降低个人账户活期的同时建立互助保障，通过股权置换提高普通门诊保障水平。 普通门诊报销待遇增幅高于个人账户缩减 随着制度的完善，门诊报销水平将逐步提高，让老百姓充分享受改革红利。 二是保留个人账户系统设置，历史余额仍供个人使用，可继续用于个人门诊就医和药店购药。 原来的保障在改革后仍然可以保障，用途也得到了扩大。 范围。 三是计算方式更加公平。 职工个人缴费继续计入个人账户，离退休人员个人账户按一定数额从统筹基金中划转。 内部公平团结，同一批人内部基本一致。
专家表示，在社会医疗保险的总体框架下，个人账户中的资金是“医疗钱”，不是工资收入，也不是福利。 年轻健康的人，虽然现在看病的不多，但疾病带来的经济风险将长期存在。 老弱病残时，个人账户和个人积累是有限的，需要扎实、可持续的医疗保障，实现社会互助化解疾病风险。 从长远来看，所有人都将从改革中受益。 “大家既要结小账，又要结大账；既要结即时账，也要结长期账。”
门诊互助保障改革细化配套措施提升参保职工获得感
部分员工除了对个人账户资金减少不理解外，还指出，由于附近药房没有自己需要的常用药品，不得不经常去医院享受报销福利，浪费时间和成本门诊交通费。
“医保改革事关人民群众切身利益，经济发展水平、职工收入水平、医保基金统筹水平、收支情况、参保人员对医保的认识等方面存在显着差异。因此。”目前全国医保账本解读，在职工医保主要由市级统筹的情况下，本次改革仍需统筹地区政府根据国家要求和当地实际情况制定出台具体政策和实施细则” 靳伟刚认为，目前，部分地方参保人员对地方职工医保门诊互助保障具体政策措施的不了解，不仅反映出地方相关政策的宣传解读工作没有做好，还提醒地方政府有关部门制定实施上述改革具体政策措施，把经济服务工作做得更加细致扎实。
为保障各地改革顺利推进，国家医保局早前出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭互助、适当扩大个人账户使用范围等。 .
针对公众在药店购药难以享受医保待遇的问题，国家医保局明确回应，改革后，参保患者可使用个人账户在定点零售药店购药，并可自费处方还可享受统筹基金报销。 为方便参保人享受待遇，支付方式也将进行创新。 一是支持患者凭外方处方在定点零售药店结算配药，享受与医疗机构同等报销待遇。 二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇便利性。 三是探索推广电子处方流转，更好满足药品采购结算需求。 此外，会同有关部门进一步完善家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构与定点药房配药联动等方面的支持措施。
职工医保门诊互助保障体系建立后，武汉等地也相继出台了一系列医疗机构便民服务政策。 目前，武汉市已有682家定点医疗机构和1029家定点零售药店纳入门诊服务范围。
“未来，医保、医保、市场监管、财政等部门将继续深化职工门诊医疗保险互助保障机制改革配套措施，如增加定点医保数量等。机构统筹职工门诊医疗保险，增加门诊医疗保险慢病专项保障种类，完善日间手术医保报销政策，推广电子处方流转等，设置便利条件定点医疗机构门诊，免除便民门诊挂号费和诊疗费，确保参保职工看病买药更方便，医疗费用保障更充分，感受更强烈。 武汉市政府相关人士表示。
